De-escalation from Insulin therapy to Insulin/GLP-1 combo drug

2형 당뇨 환자에서 다회 인슐린 주사 요법 (Multiple Daily Insulin Injection; MDI) 을 고정용량의 지속형 인슐린/GLP-1 작용제 복합제 1회 투약으로 변경했을 때 혈당 조절은 비슷하면서도 저혈당의 위험은 적고, 추가적인 체중감량의 이점을 보였다는 임상결과가 유럽 당뇨병학회에서 발표되었다. 

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잘 조절되지 않는 2형 당뇨병으로 MDI를 하고 있는 91명의 환자를 대상으로 하였으며, 무작위 배정을 통해 한 그룹은 지속형 인슐링인 인슐린 글라진과 GLP-1 작용제인 릭시세나타이드의 복합제인 iGlarLixi (솔리쿠아) 로 변경하였고 다른 그룹은 기존의 MDI를 유지하였다.    

주요 결과:  

1. 당화혈색소 (HbA1c) 변화: 24개월 간의 평균 변화는 iGlarLixi 그룹 (-0.47%) 이 MDI 그룹 (-0.37%) 과 비교하였을 때 떨어지지 않았다 (p=0.01 for noninferiority, p=0.25 for superiority; 우월하지는 않음). 
2. 체중 감소: 24주간 iGlarLixi 그룹에서 평균 4.8kg 체중 감소를 보여 MDI 그룹(0.5kg 감소) 보다 유의하게 감소 폭이 컸다 (p < 0.001).
3. 인슐린 요구량 감소: iGlarLixi 그룹은 하루 총 인슐린 요구량이 63단위에서 37단위로 유의하게 감소했지만 (p < 0.0001),  MDI 그룹에서는 큰 변화가 없었다 (58단위에서 61단위; p = 0.233). 
4. 저혈당 발생률: iGlarLixi 그룹의 저혈당 발생률은 5.5%로, MDI 그룹(9.6%) 보다 유의하게 낮았다 (p = 0.029)

CGM 데이터 분석: 

약 80%의 환자가 CGM 기기 (Freestyle Libre Pro iQ)를 사용했으며, 연구 시작 시점의 2주 데이터와 마지막 2주 데이터를 비교하였을 때 24주 후 iGlarLixi 그룹은 적정 범위 내에서 혈당이 조절되는 시간이 유의하게 개선되었으나 (p = 0.039), MDI 그룹은 그렇지 않았다 (p = 0.728). 또한 iGlarLixi 그룹은 혈당 범위 초과 시간, 2단계 고혈당, 평균 센서 포도당, 및 혈당 위험 지수에서 유의한 감소를 보였으며 (p < 0.05), 저혈당 시간도 증가하지 않았다.

결론: 

iGlarLixi 치료는 MDI 에 비해 체중 감소, 인슐린 용량 감소에서 더 나은 결과를 보였으며, 저혈당 발생률도 낮았다. 혈당 감소에서도 뒤떨어지지 않았다. 

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하루 4회 (bolus 1회 + 식사 후 3회) 인슐린 주사에서 하루 1회 주사로 줄어들게 되면 삶의 질은 확실히 좋아질 거고, 인슐린 요구량 및 체중이 줄어들면 인슐린 저항성이 줄어드는 것을 기대해 볼 수 있을 것이고, 저혈당의 risk도 감소하므로 안전성도 높아진다. 하루 1회 주사를 맞아야 한다는 사실, 주사를 맞는다는 공포감/두려움만 잘 극복한다면 좋은 선택이기는 할텐데... 

문제는 우리나라의 경우 병용 투여의 급여기준... 줄토피(인슐린 데글루덱/리라글루타이드)나 솔리쿠아 같은 복합제의 경우에는 메트포르민을 함께 사용해야 급여로 인정받을 수 있는데, 인슐린이나 GLP-1 작용제를 사용해야 하는 사람들이면 혈당 조절 측면에서는 메트포르민 추가가 어느 정도 도움이 될런지...